A Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica não Progressiva é caracterizada por qualquer lesão no cérebro em desenvolvimento que cause dano permanente e não progressivo(não estacionário), afetando a postura e o movimento da criança. Estima-se que sua prevalência seja de 2 para cada 1000 nascidos vivos.
ETIOLOGIA
As causas relacionadas a PC podem ocorrer em períodos pré-natais, perinatais, ou pós-natais.
Pré-natais: Infecções por vírus (citomegalovírus, herpes e rubéola), bactérias( toxoplasmose), prematuridade e baixo peso ao nascimento.
Perinatais: Trabalho de parto prolongado, apresentação de nádegas, prolapso do cordão umbilical, trauma no parto e anóxia.
Pós-natais: Infecção (meningite, encefalite, sarampo), traumatismo craniano,quase afogamento, anóxia por sufocamento, parada cardíaca, AVC, tumores, etc.
É importante ratificar que geralmente o limite etário superior para usar o termo PC situa-se em torno dos 3 anos.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da PC baseia-se no tipo de tônus muscular, nos membros acometidos e na gravidade.
a) DE ACORDO COM TÔNUS MUSCULAR
- ESPÁSTICA: Mais de 50% das crianças com PC apresentam o tipo espástico, é o tipo mais comum. A espasticidade pode ser definida como hipertonia, o paciente apresenta maior resistência ao estiramento passivo, hipersensibilidade aos estímulos sensoriais, clônus, reflexos tendíneos profundos e hiperativos, postura e movimento anormal dos membros. Podem apresentar sinergias anormais de movimento que incluem reações associadas ao padrão extensor e flexor de movimento com esforço, menor estabilidade postural, menor equilíbrio e força.
O principal problema é a incapacidade de ativar os músculos e controlar a força muscular para produzir um movimento voluntário funcional.
- DISCINÉTICA:
Atetose: O termo atetóse significa “sem posição fixa”. Apresenta tônus muscular flutuante em todo corpo, incluindo a face(observando-se caretas, dificuldades em coordenar a respiração e deglutição). A criança tem movimentos involuntários entre um extremo da ADM e outro, usando um padrão de movimento contorcido, lento e suave.
Coreo-atetóse: Movimentos involuntários e imprevisíveis das partes proximais dos membros e na face.
Atetose Distônica: É caracterizada pela mudança intermitente entre os movimentos, posicionamento anormal dos membros inferiores, da cabeça e do tronco, gerando posturas bizarras e com aumento imprevisível do tônus.
- HIPOTÔNICA: Pode ser precursora de espasticidade ou atetose. É caracterizada por tônus baixo, frouxidão articular, músculos mal definidos, hipermobilidade articular, menor força, resistência, reflexos tendíneos profundos e respostas aos estímulos sensoriais diminuídos.
- MISTA: Combinação das alterações de movimentos descritas.
b) MEMBROS ACOMETIDOS
- Hemiplegia: Alteração dos movimentos em um lado do corpo, como por ex: braços e pernas esquerdos
- Diplegia: a forma mais encontrada em prematuros caracteriza-se por um comprometimento dos MMII, hipertonia de adutores e marcha “em tesoura”.
- Quadriplegia: Os quatro membros são acometidos, inclusive pode acometer tronco e cabeça.
Outros termos como monoplegia e triplegia ainda são encontrados, porém provavelmente não existem, uma monoplegia com o tempo acaba se tornando uma hemiplegia por exemplo.
c) GRAVIDADE
- Leve
-Moderada
- Grave
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
Na criança com PC, ficou demonstrado que a intensidade da fisioterapia, incluindo o treinamento intensivo de atos específicos, proporciona resultados positivos (Bower e McLellan, 1990).
O principal objetivo da fisioterapia em pacientes com PC consiste em treinar lactentes e crianças com disfunção motora na realização de atividades essenciais para sua vida cotidiana.
No qual a fisioterapia pediátrica passa por 3 etapas:
- Conhecer os problemas da criança nos diversos níveis e saber de que maneira eles afetam a criança e a família
-Planejar e avaliar um programa de treinamento que ajude a criança a desenvolver um desempenho motor eficaz, nos atos indispensáveis para o seu dia-a-dia.
- Avaliar os retornos do treinamento, medindo o desempenho da criança na realização de tarefas funcionais.
Para que seja montado um plano de tratamento é necessário que se tenha um conhecimento sobre as limitações da criança com PC e os déficits que podem estar associados ( retardo mental, deficiência auditiva, visual, disartria, convulsões entre outras), para tal, faz-se necessária uma avaliação detalhada desse paciente abrangendo vários aspectos.
Dentre algumas das principais alterações que a PC causa, tem-se como fator crucial a espasticidade,e as contraturas musculares. Podemos citar:
- pé plano e valgo, joelho valgo e flexão de joelho.
- Deformidades articulares, ósseas da coluna, pé, mãos, quadril, tornozelo
- Rotação interna de quadril
- escoliose
- Deformidade com caráter flexor em membros superiores
- Pés em equinismo
- Luxação e subluxações de quadril
- Atrofia muscular
O tratamento fisioterapêutico nas alterações musculoesqueléticas em crianças com PC é muito abrangente, pois as causas dessas alterações podem ser diversas (espasticidade, encurtamento muscular, instabilidade articular, fraqueza muscular).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Fortalecimento muscular
- Alongamento passivo de músculos para evitar contraturas e aumentar ADM o que irá proporcionar a criança chance de poder sentar, andar e realizar outras atividades funcionais com o máximo de eficiência
- Normalizar o tônus ( na diminuição do tônus a hidroterapia é boa opção)
- Normalizar os movimentos,padrão motor normal, restabelecendo e estimulando as reações de endireitamento, reeducando os padrões centralizados dos movimentos (rotações) e reeducando os padrões recíprocos dos movimentos (coordenação e ritmo)
- Minimizar contraturas e deformidades, com engessamento se for preciso
- Melhorar equilibrio
- Melhorar marcha
- Melhora da capacidade respiratória e aeróbica
- Melhora da circulação periférica
- Benefícios psicológicos
PRINCIPAIS CIRIGIAS E PROCEDIMENTOS
O procedimento cirúrgico deve ser feito somente quando não obtemos feed back de outros recursos terapêuticos, não há medicamento ou procedimento cirúrgico que cure a PC, podemos sim melhorar e minimizar seus efeitos.
A razão para a indicação de um procedimento cirúrgico é prevenir contraturas e deformidades, prevenir ou corrigir padrões patológicos de movimentos, melhorar o posicionamento ou postura, melhorar as condições da marcha, higiene, prevenir o aparecimento da dor, possibilitar o uso de órteses, possibilitar a confecções de aparelhos de gesso seriados
-Liberação do tecido frouxo: melhorar contraturas
- Cirurgia de escoliose: auxiliar na melhora da função respiratória
- Cirurgia anti-refluxo
- Herniorrafia inguinal: melhorar o conforto e a nutrição do PC.
- Gastrostomia: procedimento para a fixação de uma sonda alimentar.
-Traqueostomia: orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.
- Neurocirurgias
- Talomotomia ventro-Lateral (controle do tremor)
- Ablação cortical seletiva: especialmente para convulsões
- Raiz rizotomia dorsal seletiva: redução da espasticidade das pernas, reduzindo a quantidade de estímulo que alcança os músculos da perna através de nervos. No procedimento, os médicos tentam localizar e seletivamente cortar nervos superativados e controlar os músculos da perna.
Uso da toxina botulínica: É mínimo e geralmente leva apenas alguns minutos, o paciente deixa o consultório médico após a aplicação. A injeção pode ser eficaz para acalmar os músculos e é aplicada superficialmente a pele, dura em torno de 3 a 6 meses.
TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia Pediátrica - 3. Ed. – Porto Alegre: Ed. Artmed, 2002. p.236 -259
RATLIFFE, Katherine. Fisioterapia na Clinica Pediátrica, Guia para Equipe de fisioterapeutas – 1. Ed. – São Paulo: Ed. Santos Livraria, 2002. p. 232-236
SHEPHERD, Roberta. Fisioterapia em Pediatria - 3º. Ed. - São Paulo: Ed. Santos Livraria, 2006. p. 110 - 144
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